(( استشهــاد محلــی))
اینجانبان امضاء کنندگان زیر گواهی می دهیم:دانشنامه دائم/ گواهینامه موقت صادره از دانشگاه خوارزمی به شماره مورخ متعلق به خانم/ آقای فرزند دارای شماره شناسنامه صادره از متولد سال ساکن شهر خیابان کوچه پلاک مفقود شده است.
1-نام و نام خانوادگی و نشانی محل سکونت نفر اول:
امضاء
2-نام و نام خانوادگی و نشانی محل سکونت نفر دوم:
امضاء
3-نام و نام خانوادگی و نشانی محل سکونت نفر سوم:
امضاء
محل تائید یکی از مراجع رسمی:محضر اسناد رسمی/کلانتری محل/یکی از سازمانهای دولتی یا یکی از نهادهای انقلابی
امضاء و مهر
..........................................................................................................................................................................................................................
((تعهـد نامـه))
اینجانب دانش آموخته سال ضمن تقدیم استشهاد محلی فوق که به تائید مراجع صلاحیت دار رسیده ،اعلام می دارم:مدرک فوق الذکر را مفقود نموده ام و تعهد می نمایم در صورتی که مدرک مذکور پیدا شد آن را در اسرع وقت به اداره کل دانش آموختگان تحویل نمایم و در صورتی که مورد سوء استفاده قرار گیرد عواقب ناشی از آن را می پذیرم.
امضاء
آدرس و شماره تلفن متقاضی: