استشهاد محلی

 | تاریخ ارسال: 1395/1/18 | 

 

(( استشهــاد محلــی))

 

اینجانبان امضاء کنندگان زیر گواهی می دهیم:دانشنامه دائم/ گواهینامه موقت صادره از دانشگاه خوارزمی به شماره               مورخ             متعلق به خانم/ آقای                        فرزند             دارای شماره شناسنامه                              صادره از               متولد سال             ساکن شهر                 خیابان                              کوچه                    پلاک            مفقود شده است.

1-نام و نام خانوادگی و نشانی محل سکونت نفر اول:

                                                                                                                        امضاء

2-نام و نام خانوادگی و نشانی محل سکونت نفر دوم:

                                                                                                                        امضاء

3-نام و نام خانوادگی و نشانی محل سکونت نفر سوم:

                                                                                                                        امضاء

محل تائید یکی از مراجع رسمی:محضر اسناد رسمی/کلانتری محل/یکی از سازمانهای دولتی یا یکی از نهادهای انقلابی

                                                                                                                   امضاء و مهر

..........................................................................................................................................................................................................................

((تعهـد نامـه))

اینجانب                          دانش آموخته سال             ضمن تقدیم استشهاد محلی فوق که به تائید مراجع     صلاحیت دار رسیده ،اعلام می دارم:مدرک فوق الذکر را مفقود نموده ام و تعهد می نمایم در صورتی که مدرک مذکور پیدا شد آن را در اسرع وقت به اداره کل دانش آموختگان تحویل نمایم و در صورتی که مورد سوء استفاده قرار گیرد عواقب ناشی از آن را می پذیرم.

                                                                                                                      امضاء

آدرس و شماره تلفن متقاضی:     




CAPTCHA
دفعات مشاهده: 4616 بار   |   دفعات چاپ: 355 بار   |   دفعات ارسال به دیگران: 0 بار   |   0 نظر